מאמרים על: ביטוח מחלות ואשפוז
ההבדלים העיקריים בין ביטוח בריאות פרטי, לבין המשלימים השונים ב ארבעת קופות החולים
מאת יוסי לנדוי
רוב האנשים לא מבחינים בין הגנה רפואית פרטית שהיא חוזה מחייב, לבין תקנוני המשלימים של קופות החולים השונות, הניתנים לשינוי מעת לעת.
ריכזתי את ההבדלים העיקריים בתחומי הקטסטרופות במאמר זה
עורך דין לפני נט''ן
מאת חיים קליר
המבוטח לקה באירוע לב ונזקק לניתוח מעקפים.
חברת ביטוח הבריאות: חסרה הוכחה, כנדרש בפוליסה, כי אנזימי הלב עלו במהלך האירוע.
השופטת חנה לפין הראל מבית המשפט השלום בחיפה והשופטים יעל וילנר, יגאל גריל ועודד
השתלת כרעיים או ביטוח השתלות
מאת דני טל
אחד המגונים, הנפוצים הנמכר לציבור, הינו כיסוי למקרה השתלת איברים בחו"ל. המכירות בביטוח מסוג זה נובעת ממחסור חמור באיברים זמינים להשתלה הביטוח הפרטי כפי שהוא מוצג ומפורסם, נועד לתת פתרון , האמנם?
הסיגריה האלקטרונית ויתרונותיה !
מאת שי פור
*הסיגריה האלקטרונית ידידותית לסביבה .
*ניתן לעשן את הסיגריה האלקטרונית בכל מקום .
*הסיגריה האלקטרונית לא מכילה רעלים כמו הסיגריה הרגילה.
ביטוח אובדן כושר עבודה - אירוח בתוכנית הבוקר לחיות טוב בערוץ 2
מאת דוד נתנאל
היום התארחתי בתוכנית הבוקר "לחיות טוב" בערוץ 2. בדבריי הדגשתי את הצורך של כל אחד ואחד מאיתנו להגן על משפחתו, אך למרות זאת רובנו לא משתמשים בפתרון הביטוחי הנכון ומסתפקים בביטוח לאומי ובקופות החולים.
ביטוח משפחה חשוב לכולם גם שלא במודע
המשפחה היא הדבר היקר לנו, לה אנו דואגים בעודנו בחיים וגם מעוניינים לדאוג לכך שתהיה מסודרת לאחר לכתנו. אם נערוך סקר , במסגרתו נשאל אנשים מספר שאלות, נגלה כי עולה ממנו כי ביטוח הוא דבר החשוב לכולנו, גם שלא במודע.
על השאלה מה הכי יקר לך בחיים, יענו מרבית האנשים - משפחה, בריאות, קריירה, חברים.
על השאלה מה הדבר ממנו אתה חושש ביותר, רוב האנשים יקשרו בתשובתם את פחדיהם הגדולים ביותר לאסון שאינו בשליטתם שעלול לפקוד את חייהם כמו תאונה, רעידת אדמה, מחלה קשה, בעיה רפואית ותלות בהשתלה או בתרופה שקשה לממן ועוד.
על השאלה הנוספת, וגם המעניינת ביותר - איך תגן על משפחתך בצורה הטובה ביותר, אם היא הדבר היקר לך ביותר, שאתה חושש לשלומו; יענו מרבית האנשים תשובות מהוססות, הנתלות בעיקר על כך שבעזרת ביטוח לאומי וקופות החולים ניתן להשיג כיסוי לכל אסון ותחלואה, מה שאינו נכון כמובן. מכאן עולה שהצורך בכיסוי ביטוחי הולם, הינו צורך, עבור כל אחד מאיתנו שמשפחתו חשובה לו.
היכן בכל זאת הבעייתיות בכל הנוגע לתהליך ביטוח המשפחה?
אנשים מרבים לבטח את עצמם ואת משפחתם, אולם לא באופן יזום. מדובר במוצר שנמכר לאחר שכנועים ולא באופן יזום מצידו של הלקוח. התוצאה היא שהמוצר המתקבל, אינו בשליטתו של הלקוח ולא תמיד מותאם לצרכיו. ניתן להשוות את אופי רכישת הביטוחים היום, לאדם הנכנס לסופר ללא רשימת מכולת, שטועם מהכול, קונה הרבה, חוטף כאבי בטן ובבואו להכין ארוחה, לא בטוח שיש לו את כל המצרכים הדרושים לו באמת.
טיפים - כיצד יש לרכוש את ביטוח המשפחה המתאים לכם ולמשפחתכם?
1. איש מקצוע - יש להיעזר באיש מקצוע אמין, המתמחה בביטוח משפחות (לא ביטוח רכב למשל).
2. כיסוי מותאם אישית - על איש המקצוע להגדיר מה חסר למשפחה ומה היא צריכה ועל פי כך, להתאים במיוחד ביטוח משפחתי המתאים לה באופן ספציפי. ביטוח שכזה יהיה אפקטיבי, אטקרטיבי מבחינת עלויות, ואף ימנע כפילויות מיותרות.
3. ליווי תומך לאורך זמן - חשוב שתהיה כימיה עם איש המקצוע, שילווה אתכם לאורך זמן. מדובר באדם שחשוב שישכב בשבילכם על הגדר בעת צרה, אם חלילה, יהיה צריך להוציא את המגיע לכם מחברות הביטוח.
4. עדכון הפוליסה - חשוב להיות עם האצבע על הדופק ולעדכן, לרענן ולשנות את הביטוח מעת לעת. מה שהיה נכון עבור המשפחה לפני עשר שנים לא בהכרח נכון עבורה כיום.
לסיכום
ביטוח משפחתי, יש לעשות בצורה מתוכננת, מאורגנת ויזומה מצד הלקוח המבוטח. כך השליטה עוברת לידיו וגם , חשוב מכך, יוענק לו הכיסוי הטוב ביותר.
אחד מתוך שלושה יחלו בסרטן-ביטוח מחלות קשות
מאת דוד נתנאל
כצפוי, הסיכון לפתח את המחלה עולה משמעותית עם הגיל : בעוד שרק אחד מכל 141 גברים בשנות ה-30 לחייו יאובחן כחולה בסרטן, בקרב גברים בני 60 יפתח את המחלה אחד מכל שבעה. בקרב נשים, אחת מכל 49 בשנות ה-30 לחייה תחלה בסרטן ואילו אחת מכל תשע נשים בשנות ה-60 לחייה תפתח את המחלה.
מה זה ביטוח סיעודי?
מאת אוהד רגב
חברות ביטוח רבות כיום יוצאות במבצעים לקידום ביטוח סיעודי אשר הינו ענף הביטוח המעניק כיסוי לטיפול בחולים סיעודיים אשר על פי תפיסות ממשלתיות כיום הטיפול בהם נופל על כתפי בני המשפחה, ויעול להגיע לעשרות אלפי שקלים מדי חודש.
ביטוח מחלות קשות
מאת הכשרה ביטוח
אנשים מטבעם אומרים או חושבים "לי זה לא יקרה" ובוחרים לא לעשות ביטוח למחלות קשות. במאמר הבא נראה למה אסור להגיד לי זה לא יקרה ומה כוללת פוליסת ביטוח מחלות קשות
מה התרופות אשר כלולות בביטוח תרופות?
מאת אוהד רגב
לאחרונה התבשרנו על מהפכה של ממש בתחום ביטוח תרופות. האם ברור מה התרופות להן יש כיסוי, הלכה למעשה, בביטוח מסוג זה?
ביטוח תרופות שמחוץ לסל , 100 שקלים לחודש שמבטלים את התלות בטובות ובתרומות
מאת רביד ביטוח - האדם במרכז
במקרה של מחלה קשה וצורך בטיפול תרופתי להצלת חיים, עדיף להחזיק ביד מקור מימוני המאפשר טיפול רפואי מקסימלי. באמצעות רכישת ביטוח תרופות שמחוץ לסל, ניתן להבטיח כיסוי מיטבי
מה באמת יודעים על ביטוח סיעודי ?
מאת יורם אל מדון
האם באמת יש לאנשים את הכסף לכסות מצב סיעודי במישפחה
ורצוי מאוד ללמוד מה המדינה מכסה
בביטוח סיעודי ואך ואז לא להיות מופתע ובמפח נפש
מה האמת מאחורי פוליסה קולקטיבית
חותם אשמה בחולי איידס
מאת חיים קליר
מדוע מחלת האיידס אינה מכוסה? משום שלדעת השופט אזר מחלת האיידס באה על המבוטח באשמתו. "יש בכך הגיון לפי עקרונות מקובלים בביטוח" - הסביר השופט אזר - "ידוע כי חברות הביטוח משתדלות להימנע מלפצות על מקרים אשר באים על המבוטח באשמתו שלו. מחלת האיידס היא בעלת אופי שונה בכך שניתן להקטין את הסיכוי ללקות בה באופן משמעותי על ידי זהירות בעת יחסי מין. כיום ההדבקות ממחלת האיידס היא בעיקר על ידי קיום יחסי מין לא בטוחים".
התאמה של תשלומים עתיים
מאת חיים קליר
שינוי מקום אשפוז, העברה ממוסד למוסד, הוצאה חד-פעמית ותנודות כספיות לכאן או לכאן אינם עניין לדיון מחודש בגובה התשלומים העתיים. ברור ש"הצדק הנקודתי" היה מחייב התאמה מדויקת של גובה הפיצוי. אין סיבה הגיונית לכך שאדם יקבל למעלה מהנזק המדויק שנגרם לו.
התיישנות תביעה של חולה טרשת נפוצה
מאת חיים קליר
השאלה מתי אובחנה מחלת הטרשת הנפוצה ומתי נתגלה להמאירי כי יש בסיס רפואי - מדעי לקיומה של זיקה בין תאונת הדרכים לבין מחלתו, אינה יכולה להחתך בפתח הדיון מתוך עיון בטענות הצדדים. לעניין זה, יש לאפשר להמאירי להביא ראיות כדי שניתן יהא ללמוד מהן מתי בדיוק מתחיל מרוץ ההתיישנות.
ביטוח ניתוח בחול
מאת חיים קליר
השופט מאיר יפרח, מבית משפט השלום בתל אביב, דן בפרשנותה של חברת הביטוח את פוליסת ביטוח ניתוח שלה, פרשנות הגורסת כי המבוטח אינו זכאי לכל תשלום כאשר המבוטח מנותח בחו"ל והוצאות האשפוז מכוסות על ידי קופת החולים בארץ.
ביטוח סרטן
מאת חיים קליר
האשה עברה בדיקת ממוגרפיה והבעל דאג באותו יום להוסיף לפוליסה כיסוי למחלת הסרטן.
השופט צבי גורפינקל, סגן נשיא בית משפט השלום בתל אביב, דן בשאלה אם הכיסוי תקף.
''סכום הולם'' אחיד לתשלום עבור סיעוד
מאת חיים קליר
לפני פחות משנה, יצא שופט בית המשפט העליון, תאודור אור, חוצץ נגד התופעה, לפיה "גישות שונות" של שופטים וטעויות עורכי דין הביאו למצב בלתי מניח את הדעת, כלשונו. התברר כי קיים פער ניכר בסכומים הנפסקים לנכים קשים, למרות נסיבות דומות.
השופט אור קבע לפיכך, כי הסך של 12,000 ש"ח ישמש מהיום והלאה, ככלל, "סכום הולם", לתשלום עבור סיעוד.
בימים אלה, אישר השופט אור, עבור סיעוד, סכום של 20,000 ש"ח. הנימוקים לסטייה מהכלל שהשופט עצמו קבע, מעניינים.
בעיות בכליות - או אי ספיקת כליות?
מאת חיים קליר
המבטח רמז בהצהרת הבריאות על בעיות בכליות. בפועל סבל מאי ספיקת כליות.
במשפט טען המבוטח כי חברת הביטוח התרשלה בהתעלמות מרמזיו.
סגן נשיא בית משפט השלום ברמלה, השופט שמואל ברוך, דן בסוגייה זו.
דחייה שניה של תביעה לביטוח סיעודי
מאת חיים קליר
חברת הביטוח צרפה לביטוח סיעודי קבוצתי, מבוטחת בת 82, מבלי שהמבוטחת תידרש לחתום על הצהרת בריאות.
תביעתה הראשונה של המבוטחת נדחתה בטענה, שאין היא עונה על תנאי הזכאות. למכתב הדחייה הוסף משפט המחץ: "מבלי לפגוע בטענות נוספות".
כעבור כשנה, נדחתה תביעתה השנייה של אותה מבוטחת, בטענה שעוד בטרם ההצטרפות לביטוח הייתה במצב סיעודי.
עו"ד ליאורה הירשהורן, ממשרד המפקח על הביטוח, מרעננת את זכרונה של חברת הביטוח בהכרעה עקרונית משנת 1998 לפיה, מבטחת שלא פירטה את מלוא נימוקי דחייתה בהזדמנות הראשונה, לא תוכל להעלות נימוקים נוספים במועד מאוחר יותר. המשפט לפיו המבטחת שומרת על זכותה להעלות טענות נוספות, רלבנטי רק לגבי טענות שהמבטחת לא יכולה הייתה לדעת עליהן בעת כתיבת מכתב הדחייה הראשוני.
כמו כן לגבי חתך אוכלוסייה כה מבוגר, ראוי שחברת הביטוח תעשה שימוש בהצהרות בריאות. אחרת מבוטחי אוכלוסייה זו חיים בהרגשה מוטעית, שהם רכשו ביטוח סיעודי, בעוד שלמעשה הם רכשו את חריגיה של הפוליסה.
מועד גיבוש הנכות הצמיתה
מאת חיים קליר
מבוטח בפוליסת נכות מתאונה, הגיש את תביעתו לבית המשפט, חמש שנים לאחר התאונה, אך פחות משלוש שנים מיום שנכותו הצמיתה התגבשה.
האם בנסיבות אלה התביעה התיישנה, לאור סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, הקובע שתביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת, אם לא הוגשה לבית המשפט תוך שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח?
בפתרון סוגייה זו מתחבטים השופטים אסתר קובו, מיכל רובינשטיין ויהושע גרוס, מבית המשפט המחוזי בתל אביב.
הגדרת מקרה ביטוח סיעודי
מאת חיים קליר
המפקח על הביטוח יוצא בהנחיה ובה הוראות להגדרת מקרה הביטוח בפוליסות ביטוח סיעודי.
ההנחיה היא כופה (קוגנטית). מבטח שיבקש להנהיג שיטות אחרות לקביעת הזכאות יהיה חייב לקבל מראש את אישור המפקח.
ההנחיות יחולו על פוליסות שיימכרו, או יחודשו, החל מיום ראשון בספטמבר 2003.
ביטוח סיעוד לאשה חולה
מאת חיים קליר
חברת הביטוח הסכימה לבטח אשה בת שמונים וארבע על בסיס הצהרת בריאות לביטוח סיעוד שנשלחה והוחזרה בדואר.
שלוש שנים לאחר תחילת הביטוח, נכנסה המבוטחת למצב סיעודי.
חברת הביטוח גילתה כי המבוטחת הייתה חולה בטרם כניסתה לביטוח, אמנם לא במחלות שהביאו אותה למצב סיעודי.
השופטת חדוה וינבאום וולצקי, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה בשאלה מי נהגה פה בחוסר תום לב, המבוטחת, או חברת הבטוח שביצעה חיתום בדיעבד?
כיסוי ביטוחי למחלת הסרטן אשר אבחונה החל במהלך תקופת הביטוח
מאת חיים קליר
בצילום ריאות שנעשה למבוטח נצפה "צל" על דופן הריאה. בצילום שני ובבדיקת CT אובחנה מחלת הסרטן.
הצילום הראשון, בו נצפה הצל, נעשה בטרם סיום תקופת הביטוח. הצילום השני ובדיקת ה-CT בהם אובחנה סופית מחלת הסרטן נעשו לאחר תום תקופת הביטוח.
חברת הביטוח סירבה לשלם את תגמולי הביטוח ונתלתה על אילן גבוה-השופטת אילה פרוקצ'יה מבית המשפט העליון, שקבעה בעבר, לגבי פוליסה עם נוסח זהה, כי מועד איבחון הסרטן הוא הקובע ואין זה משנה שהסרטן התפשט בגוף המבוטח בתוך תקופת הביטוח.
השופטת מיכל נד"ב, מבית משפט השלום בפתח תקווה, דנה בטענות חברת הביטוח, מנתחת את פסק דינה של השופטת פרוקצ'יה, מנקה תבואה ממוץ, ומצמצמת בחוכמה, ברגישות ובטוב טעם את תחולתה המבהילה של הלכת פרוקצ'יה.
כיסוי הביטוח להוצאות אשפוז בבית חולים פרטי
מאת חיים קליר
על חברת ביטוח שסירבה לממן את עלויות האשפוז של המבוטחת שלה במדיקל סנטר בהרצליה.
על ההבדל בין בית חולים פרטי לציבורי.
על פקידה בחברת ביטוח, שהטיחה בבן זוגה של המבוטחת: כיצד תכננת את התאונה?
על כל אלה, השופט צבי כספי מבית משפט השלום בתל אביב וגם הערה בשולי הדברים.
תביעה לביצוע ניתוח בחו''ל לאחר ניתוח שנכשל
מאת חיים קליר
המבוטחת נזקקה לניתוח מוח בחו"ל לאחר שהניתוח בארץ נכשל.
חברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטחת למימון הניתוח, בטענה שניתן לבצע את הניתוח פעם שנייה בארץ וגם בטענה שאי ביצוע הניתוח יגרום רק לעיוורונה של המבוטחת.
עיוורון, כך להשקפת חברת הביטוח, אינו בבחינת סיכון חיים.
השופטת אתי באום ניקוטרה, מבית משפט השלום בירושלים, דנה בטענות אלה.
תביעה למימוש ביטוח סיעודי, ואחריות המבוטחת
מאת חיים קליר
קשישה רכשה פוליסת ביטוח סיעודי במסדרונות קופת החולים כאשר באה לקבל טיפול רפואי עקב נפילה במדרגות.
שנים רבות לאחר מכן אושפזה במוסד סיעודי עקב תשישות נפשית.
חברת הביטוח דחתה את תביעתה בטענה של אי גילוי המצב הרפואי שהביא אותה לקופת החולים.
השופט ד"ר אחיקם סטולר, מבית משפט השלום בתל אביב, הגיע למסקנה כי אין קשר סיבתי בין תשישות הנפש לבין הנפילה מהמדרגות, כי לא הייתה כל כוונת מרמה אצל הקשישה וכי חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב כאשר נמנעה לבצע חיתום רפואי.
יחד עם זאת, כך קבע השופט סטולר, הקשישה הכשילה את חברת הביטוח ויש לנכות לה 50% מתגמולי הסיעוד בשל "אשם תורם". השופטים הילה גרסטל, אילן שילה ועוזי פוגלמן בערכאת הערעור חשבו אחרת.
חוסר תום לב מטעם חברת הביטוח בפוליסת סיעוד לקשישים
מאת חיים קליר
חברת הביטוח מכרה פוליסה סיעודית לקשישה בת 81.
בהיותה בת 90, הלמו במבוטחת מחלות קשות והיא נכנסה למצב סיעודי.
חברת הביטוח התנערה מהקשישה בטענה שהצהרתה אינה תואמת את מצבה הרפואי האמיתי בעת עשיית הביטוח.
הרבה עבודה בעיניים מופעלת במכירת פוליסות סיעודיות לקשישים. השופט יצחק מילנוב, מבית משפט השלום בירושלים, חושף את ההתנהלות העגומה של חברת הביטוח בתחום זה.
